岑府办发〔2013〕139 号

 

关于调整《岑巩县新型农村合作医疗补偿

暂行办法》的通知

 

各乡（镇）人民政府、新兴开发区管委，县政府各工作部门、各直属单位：

为进一步完善我县新型农村合作医疗补偿方案，根据《卫生部关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）、省卫生厅、省民政厅等部门《关于贯彻〈卫生部关于巩固和发展新型农村合作医疗制度意见〉的实施意见》（黔卫发〔2010〕51号）和省卫生厅《关于印发〈贵州省2013年度新型农村合作医疗统筹补偿指导方案〉的通知》（黔卫发〔2013〕14号）精神,结合我县实际，对《岑巩县新型农村合作医疗补偿暂行办法》进行了部分调整，现将重新修订的《岑巩县新型农村合作医疗补偿暂行办法》（以下简称《补偿暂行办法》）予以印发，自2013年9月1日起执行。原补偿方案与修订后的《补偿暂行办法》不一致的，按重新修订的《补偿暂行办法》执行。

 

附：重新修订的《岑巩县新型农村合作医疗补偿暂行办法》

 

 

                      

                          2013年8月27日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                              

  抄送：县委办，县人大办，县政协办，县法院，县检察院。                

岑巩县人民政府办公室                    2013年8月27日印发         

共印120份

岑巩县新型农村合作医疗补偿暂行办法

 

第一条  根据《岑巩县新型农村合作医疗试点工作实施细则》，按照“大病统筹为主、兼顾小病补偿、以收定支、收支平衡，略有节余、保障适度”及“公平、公开、公正”的原则，特制定本补偿办法。

第二条  凡参加新型农村合作医疗(以下简称新农合)的人员（以下简称参合人员），均可享受本办法规定的医药费用补助。

第三条  对新农合定点医疗机构实行动态管理，县内定点医疗机构必须与新农合管理机构签定管理协议，实行现场减免补偿，协议管理和现场减免补偿可以延伸至县外。对于定点机构垫付不符合新农合补偿规定的费用，由定点医疗机构自行承担，经办机构不予结算。

第四条  省、州定点的县外营利性医疗机构经我县卫生行政主管部门批准可列入我县新农合定点机构，但必须签定管理协议，未签定管理协议的县外营利性医疗机构不作为我县新农合定点医疗机构，患者产生的医疗费用一律不予补偿。

第五条  参合人员凭合作医疗（卡）证、身份证（户口簿）可自由选择定点医疗机构，住院医疗费用必须到乡级以上医疗机构住院才能报销补偿，村级医疗机构不提供住院服务。

第六条  新型农村合作医疗基金的分配

把筹集到的个人缴费基金和政府补助费基金作为统筹基金，按下列比例统筹分配使用：

(一)医疗补偿金：占统筹基金的90%。主要用于参合人员在规定范围内就诊医药费用的补偿。

(二)风险储备金：占统筹资金的10%。主要用于医疗基金超支部分和在自然灾害情况下基金筹资不足的补偿。

第七条  新型农村合作医疗基金补偿范围

参加合作医疗人员因病看门诊或住院产生的医药费，包括药费、床位费、护理费、治疗费、手术费、输氧费，常规检查（B超、心电图、脑电图、X光片）、病理性切片检查、胃镜检查、住院CT检查、常规化验及生化检验等。大型高额检查阳性率必须控制在规定范围内。

下列情形不列入新农合报销补偿范围。

（一）因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院及国外、港澳台地区、计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不育（孕）症、性功能障碍等产生的医药费。

（二）未经新农合经办管理部门批准，在非定点医疗机构住院。

（三）超过省、市（州）价格部门规定的医疗服务价格收费标准部分。

（四）药品类型：零售药店购药；使用超出《贵州省新农合药品目录》及其明确规定的单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材。

（五）诊疗项目：

   1．服务项目类

  （1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等。

  （2）病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。

  （3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等。

  （4）特需医疗服务项目。

   2．非必须检查及非疾病治疗项目类

  （1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目；

  （2）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等；

  （3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；

  （4）各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询），医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。

  3．各医用材料类

  （1）眼镜、义齿、义眼、助听器等康复性器具；

  （2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

  （3）各类器官或组织移植的器官源或组织源，人工器官；

  （4）各类进口医用材料，同类医用材料无国产的除外。

   4．治疗项目类

  （1）近视眼矫形术；

  （2）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗等。

5.其他

各种科研性、临床实验性诊疗项目。

（六）住院期间的陪护费、手术病人安全保障费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、住宿费；

（七）法律、法规规定应由责任人承担的医药费。

第八条  补偿方法

(一)参合人员在本县以外的非营利性定点医疗机构就诊的，就诊医药费用由参合人员自己先垫付，出院后，凭住院发票、疾病证明书、费用清单、住院病历、合医证、本人有效身份证件，到县合医局进行审核报销。医药费用在5000元以上的，须经各乡镇新农合经办机构对住院就诊情况进行核实并签字盖章后，持相关手续到县合医局进行审核报销。

(二)参合人员在县内定点医疗机构就诊的，实行当场补偿记帐，就诊时只付自负部分的医疗费用，并当场签字确认。

(三)县级定点医疗机构在给参合人员当场补偿记帐后，凭住院发票、疾病证明书、住院病历、费用清单（复制处方）、患者身份证或户口薄及补偿清册于次月5日前到县合医局审核报销。

(四)乡级以下定点医疗机构在给参合人员当场补偿记帐后，于次月5日前统一交各乡（镇）合作医疗经办机构，乡（镇）合作医疗经办机构将已审核的住院发票、疾病证明书、住院病历、费用清单（复制处方）、患者身份证或户口薄及补偿清册等于次月15日前到县合医局审核报销。

    第九条  补偿模式

根据筹资水平，我县补偿模式为：“住院统筹＋门诊统筹+大病统筹”模式。

第十条  补偿规定

(一)住院补偿起付线

   县内乡镇医疗机构起付线标准为100元；县内县级医疗机构起付线标准为300元；县外州内医疗机构起付线标准为500元；州外省内医疗机构起付线标准为800元；省外医疗机构起付线标准为1200元；同一年度按最高起付线标准设置一次起付线（单病种补偿不设起付线）。

    (二)封顶线

补偿封顶线为每人每年12万元。

(三)补偿比例

1．门诊补偿

参合人员在县内乡、村二级定点机构看门诊补偿60%，县内县级医疗机构看门诊补偿50%，县外门诊不纳入报销（慢性病种、特殊病种除外），门诊补偿封顶线为每人每年400元（慢性病种、特殊病种补偿除外）。

    2．住院补偿

住院按当次发生费用补偿：①乡级补偿90%；②县级补偿75%；③县外、省内国家非营性医疗机构和实行协议管理的营利性医疗机构住院补偿60%；④省外就诊人员在国家非营性医疗机构（公立医院）住院补偿50%；⑤县、乡两级住院符合单病种补偿的按单病种进行补偿，符合单病种且医疗费在单病种最高限额内，按比例报销高于单病种补偿的，按比例报销。县外住院符合单病种确认条件的，按县级单病种补偿标准执行。

     第十一条  其它规定

(一)《贵州省新农合药品目录》为我县新农合药品目录。

1．乡、村两级定点医疗机构全面执行《贵州省国家基本药物目录》暂不执行《贵州省新农合药品目录》。县级新农合定点医疗机构《贵州省新农合药品目录》外用药费用占药费的比重不得超过5%。《贵州省新农合药品目录》内非贵州省国家基本药物药品在同级报销比例基础上下降10%。

    2．《贵州省新农合药品目录》中属于《贵州省国家基本药物目录》内药品的，各级定点医疗机构必须严格按照贵州省国家基本药物集中采购中标药品目录采购，不得用非基本药物集中采购中标药品替代基本药物集中采购中标药品目录药品。《贵州省新农合药品目录》中不属于《贵州省国家基本药物目录》内药品的，各级新农合定点医疗机构药品必须通过贵州省医药采购平台进行采购且执行最高零售价规定。县外三级及以上医院按同级医保药物目录执行。

    3、《贵州省新农合药品目录》内药品，同一药品同一规格有不同中标价格（最高零售价）的，新农合按最低中标价格（最高零售价）补偿。

(二)既参加新型农村合作医疗又参加商业医疗保险的农民住院，凭原发票在新农合经办机构（含县内定点医疗机构）报销补偿，凭住院发票、出院证明和费用清单等复印件加盖新农合经办机构（含县内定点医疗机构）印章及合医证到参加商业保险单位进行申请赔付。

(三)特定人群住院凭有效证件实行上浮补偿：独生子女户、两女结扎户（以县计生局代交参合资金户册名单为准）住院报销补偿按同级医疗机构住院补偿标准上浮10%。

    (四)新生儿住院补偿：未随父母一起参合的新生儿在产后42天内因疾病住院而发生的住院医药费用纳入住院报销范围，按同级医院住院补偿标准执行。

(五)关于慢性病种补偿

1．慢性病种指：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功不全、慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆壮核变性、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏综合症。门诊补偿封顶线为每人每年2000元。

2．慢性病种实行审批制度。申请慢性病种需持当年内二级(含二级)以上医疗机构住院病历复印件或相关医学证明、本人身份证及合作医疗证到县合医局申报，由县合医局审核，符合慢性病种的，发放《慢性病种证》，凭证补偿。《慢性病种证》只限患者本人使用。

(六)关于特殊病种补偿

1．特殊病种指：各类恶性肿瘤；慢性肾功能衰竭；器官移植术后的抗排异药物治疗；慢性白血病；再生障碍性贫血；糖尿病（合并心、脑肾及神经系统慢性病变两种以上并发症）；脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓、脑梗死引起，肌力测定达到0——Ⅲ级）；肝硬化（肝功能失代偿期、引起腹水、门脉高压两种以上并发症）；系统性红斑狼疮；原发性高血压病（合并心、脑、肾损害两种以上并发症）；冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大两种以上并发症）；甲亢（浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大、心力衰竭需两种以上并发症）。

农村儿童两病（先心病、白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障等22个病种纳入新农合重大疾病救治保障的范畴，按照省卫生厅统一制定的相关重大疾病按病种付费实施方案执行。

2．特殊病种的治疗补偿实行审批制度。申请特殊病种治疗补偿需持当年内三级以上医疗机构住院病历复印件、相关医学证明、本人身份证及合作医疗证到县合医局申报，由县合医局审核，符合特殊病种的，发放《特殊病种证》，凭证治疗补偿。《特殊病种证》只限患者本人使用。

3．特殊病种的补偿。在县内乡级定点医疗机构就诊按照常规进行补偿；在县级及县外国家非营利性医疗机构和实行协议管理的营利性医疗机构就诊，其门诊补偿60%，住院补偿80%，特殊病种和普通住院合并计算封顶线。

（七）常见单病种补偿

单病种指将部分病种单一、极少发生并发症的手术治疗病种设定为单病种，单病种医疗费用从入院检查治疗到治愈出院整个过程限定最高医疗费用。县内定点医疗机构要按照“合理检查、合理用药、合理治疗”的“三合理”原则对单病种患者进行施治。不得编造症状、体征向单病种靠拢；或者降低单病种的确认标准。不得规避单病种的确认标准和突破单病种的确认标准，借以形成不符合单病种模式的理由。不得将应该在患者住院后提供的医疗服务项目有意改在患者住院以前的门诊进行，借以减轻住院医疗成本，增加患者负担。不得增加定额外的缴费项目和降低出院标准。

常见单病种补偿标准

编号	疾病名称	单位	医疗费最高限额(元)		患者自付最高医疗费(元)		定额补助标准	备注
			乡(镇) 医院	县级 医院	乡(镇) 医院	县级 医院
1	阑尾炎术	人/次	1600	2000	100	500	1500
2	平产接生	人/次	650	800	0	0		降消项目补助400
3	胆囊切除术	人/次	2200	2600	200	600	2000
4	四肢骨折内固定取出术	人/次	1600	1900	100	400	1500
5	卵巢囊肿摘出术	人/次	1800	2200	200	600	1600
6	疝气修补术	人/次	1500	1800	100	400	1400
7	剖宫产术	人/次	2000	2500	0	0		降消项目补助400
8	宫外孕术	人/次	1800	2200	200	600	1600
9	阴道手术助产	人/次	1000	1200	0	0		降消项目补助400
10	子宫肌瘤剔除术	人/次	2000	2500	200	700	1800

第十二条  按政策补助的金额，必须经医患双方签字后方有效。

第十三条  本办法由县合医局负责解释。

第十四条  本办法从2013年9月1日开始执行，2012年12月31日以前我县关于新型农村合作医疗补偿规定与此《补偿暂行办法》不一致的，按修订后的《补偿暂行办法》执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2013年9月1日执行。

 

 

 

 

 

 

 

岑府办发〔2014〕2号

 

县人民政府办公室关于印发岑巩县新型农村合作医疗补偿暂行办法的通知

 

各乡（镇）人民政府、新兴管委，岑巩经济开发区管委，县政府各工作部门、各直属单位：

按照全州的统一部署，从2014年1月1日起新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）实行全州统筹。根据《黔东南州新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》要求，对我县新农合补偿办法作了一定调整，现将调整后《岑巩县新型农村合作医疗补偿暂行办法》印发给你们，请认真做好宣传，抓好贯彻执行。

 

 

2014年1月3日

 

岑巩县新型农村合作医疗补偿暂行办法

 

第一条  根据《岑巩县新型农村合作医疗试点工作实施细则》、《黔东南州卫生局关于印发黔东南州新型农村合作医疗统筹补偿实施方案（试行）的通知》（黔东南州卫发〔2013〕137号）精神，按照“大病统筹为主、兼顾小病补偿、以收定支、收支平衡，略有节余、保障适度”及“公平、公开、公正”的原则，特制定本补偿办法。

第二条  凡参加新型农村合作医疗(以下简称新农合)的人员（以下简称参合人员），均可享受本办法规定的医药费用补助。

第三条  对新农合定点医疗机构实行动态管理，县内定点医疗机构必须与新农合管理机构签定管理协议，实行现场减免补偿，协议管理和现场减免补偿可以延伸至县外。对于定点机构垫付不符合新农合补偿规定的费用，由定点医疗机构自行承担，经办机构不予结算。

第四条  黔东南州新农合管理机构定点的营利性医疗机构经我县卫生行政主管部门批准可列入我县新农合定点机构，但必须签定管理协议，未签定管理协议的县外营利性医疗机构不作为我县新农合定点医疗机构，患者产生的医疗费用一律不予补偿。

第五条  参合人员凭合作医疗（卡）证、身份证（户口簿）可自由选择定点医疗机构，住院医疗费用必须到乡级以上医疗机构住院才能报销补偿，村级医疗机构不提供住院服务。

第六条  新型农村合作医疗基金的分配

把筹集到的个人缴费基金和政府补助费基金作为统筹基金，按下列比例统筹分配使用：

(一)医疗补偿金：占统筹基金的90%。主要用于参合人员在规定范围内就诊医药费用的补偿。

(二)风险储备金：占统筹资金的10%。主要用于医疗基金超支部分和在自然灾害情况下基金筹资不足的补偿。

第七条  新型农村合作医疗基金补偿范围

参加合作医疗人员因病看门诊或住院产生的医药费，包括药费、床位费、护理费、治疗费、手术费、输氧费，常规检查（B超、心电图、脑电图、X光片）、病理性切片检查、胃镜检查、住院CT检查、常规化验及生化检验等。大型高额检查阳性率必须控制在规定范围内。

下列情形不列入新农合报销补偿范围。

（一）因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院及国外、港澳台地区、计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不育（孕）症、性功能障碍等产生的医药费。

（二）未经新农合经办管理部门批准，在非定点医疗机构住院。

（三）超过省、市（州）价格部门规定的医疗服务价格收费标准部分。

（四）药品类型：零售药店购药；使用超出《贵州省新农合药品目录》及其明确规定的单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材。

（五）诊疗项目：

1．服务项目类

  （1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等；

  （2）病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；

  （3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等；

  （4）磁共振扫描(MRI)检查、门诊病人X线计算机体层(CT)扫描检查；

  （5）特需医疗服务项目。

   2．非必须检查及非疾病治疗项目类

  （1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目；

  （2）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等；

  （3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；

  （4）各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询），医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。

  3．各医用材料类

  （1）眼镜、义齿、义眼、助听器等康复性器具；

  （2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

  （3）各类器官或组织移植的器官源或组织源，人工器官；

  （4）各类进口医用材料，同类医用材料无国产的除外。

   4．治疗项目类

  （1）近视眼矫形术；

  （2）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗等；

  （3）除牵引及急救确需使用的物理治疗外的其他物理治疗。

5.其他

各种科研性、临床实验性诊疗项目。

（六）住院期间的陪护费、手术病人安全保障费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、住宿费。

（七）无机动车驾驶证和行驶证，驾驶机动车辆受伤的。

（八）法律、法规规定应由责任人承担的医药费。

第八条  补偿方法

(一)参合人员在本县以外的非营利性定点医疗机构就诊的（州级非营利性医疗机构除外），就诊医药费用由参合人员自己先垫付，出院后，凭住院发票、疾病证明书、费用清单、住院病历、合医证、本人有效身份证件，到县合医局进行审核报销。医药费用在5000元以上的，须经各乡镇新农合经办机构对住院就诊情况进行核实并签字盖章后，持相关手续到县合医局进行审核报销。

(二)参合人员在县内定点医疗机构及州级非营利性医疗机构就诊的，实行当场补偿记帐，就诊时只付自负部分的医疗费用，并当场签字确认。

(三)县级定点医疗机构在给参合人员当场补偿记帐后，凭住院发票、疾病证明书、住院病历、费用清单（复制处方）、患者身份证或户口薄及补偿清单于次月5日前到县合医局审核报销。

(四)乡级以下定点医疗机构在给参合人员当场补偿记帐后，于次月5日前统一交乡（镇）合作医疗经办机构，乡（镇）合作医疗经办机构将已审核的住院发票、疾病证明书、住院病历、费用清单（复制处方）、患者身份证或户口薄及补偿清单等于次月15日前到县合医局审核报销。

    第九条  补偿模式

根据筹资水平，我县补偿模式为：“住院统筹＋门诊统筹+大病统筹”模式。

第十条  补偿规定

(一)住院补偿起付线

   县内乡镇医疗机构起付线标准为50元；县内县级医疗机构起付线标准为200元；县外州内医疗机构起付线标准为400元；州外医疗机构起付线标准为800元；住院补偿起付线按次计算。

    (二)封顶线

补偿封顶线为每人每年15万元。

(三)补偿比例

1．门诊补偿

县（市）级定点医院补偿比例为50%，乡（镇）卫生院补偿比例为60%，村卫生室补偿比例为70%。每人每年封顶线为600元。

    2．住院补偿

住院按当次发生费用补偿：⑴乡级补偿85%；⑵县级补偿80%；⑶县外、州内非营性医疗机构和实行协议管理的营利性医疗机构住院补偿65%；⑷州外就诊人员在非营性医疗机构（公立医院）住院补偿55%；⑸县、乡两级住院符合单病种补偿的按单病种进行补偿，县外住院符合单病种确认条件的，按县级单病种补偿标准执行。

     第十一条  其它规定

(一)《贵州省新农合药品目录》为我县新农合药品目录。

1.乡、村两级定点医疗机构全面执行《贵州省国家基本药物目录》暂不执行《贵州省新农合药品目录》。县级新农合定点医疗机构《贵州省新农合药品目录》外用药费用占药费的比重不得超过5%。《贵州省新农合药品目录》内非贵州省国家基本药物药品在同级报销比例基础上下降10%。

    2.《贵州省新农合药品目录》中属于《贵州省国家基本药物目录》内药品的，各级定点医疗机构必须严格按照贵州省国家基本药物集中采购中标药品目录采购，不得用非基本药物集中采购中标药品替代基本药物集中采购中标药品目录药品。《贵州省新农合药品目录》中不属于《贵州省国家基本药物目录》内药品的，各级新农合定点医疗机构执行贵州省医药采购平台采购的最高零售价规定。

    3.《贵州省新农合药品目录》内药品，同一药品同一规格有不同中标价格（最高零售价）的，新农合按最低中标价格（最高零售价）补偿。

(二)既参加新型农村合作医疗又参加商业医疗保险的农民住院，凭原发票在新农合经办机构（含县内定点医疗机构）报销补偿，凭住院发票、出院证明和费用清单等复印件加盖新农合经办机构（含县内定点医疗机构）印章及合医证到参加商业保险单位进行申请赔付。

(三)特定人群住院凭有效证件实行上浮补偿：独生子女户、两女结扎户（以县计生局代交参合资金户册名单为准）住院报销补偿按同级医疗机构住院补偿标准上浮5%。

(四)新生儿住院补偿：出生时错过当年缴费时限未能参合的新生儿，当年发生的住院医药费用随父母其中一人合并计算补偿。报销时提供新生儿医学出生证明、本家庭户口薄或患儿父（母）身份证、《合医证（卡）》。新生儿不统计为当年参合人数，不另缴纳参合资金，各级财政不追加补助资金。

(五)对有专项资金补助的，新农合以参合人员实际支付部分为基数，按照补偿方案标准给予补偿。

(六)计划生育手术后引起并发症及后遗症且不属于国家免费项目的纳入新农合补偿范围。

(七)关于慢性病种补偿

1．慢性病种指：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、心脏病并发心功能不全、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中、重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、癫痫、精神病、活动性结核病、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、器官移植抗排治疗等特殊门诊治疗按同级医院住院补偿比予以补偿。

2．慢性病种实行审批制度。申请慢性病种需持当年内三级以上医疗机构住院病历复印件或相关医学证明、本人身份证及合作医疗证到县合医局申报，由县合医局审核，符合慢性病种的，发放《慢性病种证》，凭证补偿。《慢性病种证》只限患者本人使用。

(八)关于重大疾病保障补偿

1.将农村儿童先心病、急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I 型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等24个病种政策范围内统筹费用纳入新农合重大疾病救治保障的范畴，不设起付线，补偿比例为80%且不受最高统筹基金补偿封顶线限制。

2.省规定开展重大疾病限价的病种按照限价标准执行。

3.将终末期肾病门诊透析治疗、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌门诊放化疗、耐多药性肺结核门诊治疗、重型精神病、慢性粒细胞白血病、血友病、甲亢、I 型糖尿病、心肌梗塞门诊治疗按重大疾病补偿比例予以补偿。

4.重大疾病的治疗补偿实行审批制度。申请重大疾病治疗补偿需持当年内三级以上医疗机构住院病历复印件、相关医学证明、本人身份证及合作医疗证到县合医局申报，由县合医局审核，符合重大疾病救治保障范畴的，发放《重大疾病保障卡》，凭证治疗补偿。《重大疾病保障卡》只限患者本人使用。

（九）常见单病种补偿

单病种指将部分病种单一、极少发生并发症的手术治疗病种设定为单病种，单病种医疗费用从入院检查治疗到治愈出院整个过程限定最高医疗费用。县内定点医疗机构要按照“合理检查、合理用药、合理治疗”的“三合理”原则对单病种患者进行施治。不得编造症状、体征向单病种靠拢；或者降低单病种的确认标准。不得规避单病种的确认标准和突破单病种的确认标准，借以形成不符合单病种模式的理由。不得将应该在患者住院后提供的医疗服务项目有意改在患者住院以前的门诊进行，借以减轻住院医疗成本，增加患者负担。不得增加定额外的缴费项目和降低出院标准。

常见单病种补偿标准

编号	疾病名称	单位	医疗费最高限额(元)		患者自付最高医疗费(元)		定额补助标准	备注
			乡(镇) 医院	县级 医院	乡(镇) 医院	县级 医院
1	阑尾炎术	人/次	1600	2000	100	500	1500
2	平产（助产）	人/次	1200	1500	0	200	乡(镇)800       县级900	降消项目补助400
3	胆囊切除术	人/次	2200	2600	200	600	2000
4	四肢骨折内固定取出术	人/次	1600	1900	100	400	1500
5	卵巢囊肿摘出术	人/次	1800	2200	200	600	1600
6	疝气修补术	人/次	1500	1800	100	400	1400
7	剖宫产术	人/次	2300	2800	0	400	乡(镇)1900      县级2000	降消项目补助400
8	宫外孕术	人/次	1800	2200	200	600	1600
9	子宫肌瘤剔除术	人/次	2000	2500	200	700	1800

第十二条  按政策补助的金额，必须经医患双方签字后方有效。

第十三条  本办法由县合医局负责解释。

第十四条  本办法从2014年1月1日开始执行，原补偿办法停止执行。

 

                                                            

  抄送：县委办，县人大办，县政协办。                                          

岑岑巩县人民政府办公室                 2014年1月3日印发   

                                           共印120份

2014年1月1日执行。

岑卫计发〔2015〕32号

 

 

黔东南州卫生计生委办公室

 

2015年3月31日印发

2014年1月1日执行。

 

 

 

 

 

 

 

岑合医领办发〔2015〕1号

 

关于调整一般诊疗费支付标准的通知

 

各乡（镇）卫生院、新兴社区卫生服务中心：

为进一步稳定村级卫生员队伍，充分调动卫生员积极性，更好地为农村居民提供基本医疗卫生服务，保障农村居民获得更好的公共卫生和基本医疗服务，发挥村卫生室在农村医疗卫生服务体系的基础作用，根据省合医办《关于对新农合一般诊疗费实行门诊总额预付包干使用的通知》（黔合医办发[2012]16号）规定的每参合人员10—15元包干使用规定。现将《岑巩县新农合“一般诊疗费”支付管理办法（试行）》（岑合医领办发〔2014〕1号、2号）的“一般诊疗费”支付标准调整为：

   （二）“一般诊疗费”支付标准

实行药品零差率销售的全县所有乡镇卫生院、政府举办的城市社区卫生服务机构和承担基本公共卫生服务任务的村卫生室将现行挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费项目收费。新农合补偿分为静态补偿和动态补偿，静态补偿：对开展诊疗服务的卫生员按每人每月300元标准，按月定额拨付。动态补偿：按静脉输液9元/人次·天(含皮试)，肌肉注射4.5元/人次(含皮试，按1天不超过2次补助)，其他诊疗购药3元/人次，新农合全额支付，不得再收取一般诊疗服务费用。

    调整后的支付标准从2015年1月1日起执行。

 

                   

                         2015年4月20日

 

                                                          

抄报：州合医办                                          

  送：县委办、县人大办、县政府办、县政协办、县纪委、县委组织部、县委县政府督查室、第五纪工委、各乡（镇）民政府、新兴管委、龙世勇副书记、周云副主任、罗青副县长、贺宗平副主席、新农合领导小组成员单位                        

  发：各村卫生室                                                

岑巩县新农合工作领导小组办公室     2015年4月20日印发

                                           共印140份  

黔东南州提高建档立卡农村贫困人口慢性病

医疗救助保障水平实施方案

 

为提高全州建档立卡农村贫困人口慢性病医疗救助保障水平，促进精准扶贫、精准脱贫，根据省、州关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫相关文件精神，结合我州实际，制定本实施方案。

　　一、工作目标

　　以与全国、全省同步全面建成小康社会为目标，以深化改革创新工作思路为动力，以提高建档立卡农村贫困人口慢性病医疗救助保障水平、促进精准扶贫为重点，统筹相关部门资源，在建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”基础上，建立建档立卡农村贫困人口慢性病医疗救助第四道防线，遏制和减少“因病致贫、因病返贫”。 

二、救助保障基本内容

    （一）救助范围和对象。

全州16个县（市）参加新农合且在册建档立卡农村贫困人口。

（二）救助病种。

1．慢性病29种。即：高血压病（Ⅱ、Ⅲ期），糖尿病，心脏病并发心功能不全，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，恶性肿瘤放化疗（重大疾病除外），白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，癫痫，精神病，活动性结核病，脑出血及脑梗塞恢复期，慢性阻塞性肺气肿，慢性溃疡性结肠炎，甲状腺功能减退，肝豆状核变性，帕金森氏病，重症肌无力，器官移植抗排治疗，肾病综合征，痛风，成年人支气管哮喘，心血管病介入治疗术后一年，风湿性心脏病。

2．重大疾病24种。即：农村儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂。

（三）救助标准。

1．新农合慢性病基本医疗补偿

门诊和住院补偿不设起付线和封顶线；住院补偿比例：乡镇卫生院提高5%，其他医疗机构提高10%。

 2．新农合大病保险补偿

降低大病保险起付线，提高补偿比例，慢性病和重大疾病门诊和住院合规医疗费用一并纳入大病保险补偿。个人年度内自付合规医疗费用由原大病保险累计起付线6000元下调至3000元，实行分段补偿，不设封顶线，保底补偿200元（即补偿不足200元的按200元补偿）。具体补偿比例如下：

个人住院自付合规医疗费用年度累计超过3000元以上部分	大病保险补偿比例	非经转诊或非经备案补偿比例
1-10000元	60%	40%
10001-30000元	70%	50%
30001元以上	90%	70%

3．精准扶贫医疗救助

按照《中共黔东南州委黔东南州人民政府关于贯彻落实〈中共贵州省委贵州省人民政府关于坚决打赢扶贫攻坚战确保同步全面建成小康社会的决定〉的实施意见》（黔东南党发〔2015〕23号）中的关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平推进精准扶贫的实施方案规定的救助标准执行。

    4．专项医疗救助

（1）政策范围内门诊和住院医疗费用经新农合基本医疗保险、大病保险补偿和精准扶贫医疗救助后，剩余的个人自付合规医疗费用由慢性病救助基金予以全额救助。省内定点医疗机构住院未经转诊、省外医疗机构住院未经备案的一律不得享受救助。  

（2）目录外药品救助：凡在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及县级以上公立医院门诊和住院治疗用药超出《贵州省新型农村合作医疗基本药物目录》外并有国家食品药品监督管理部门批准文号的药品费用，由慢性病救助基金救助。救助比例为：州内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）70%，县级公立医院65%，州级公立医院55%，省内州外公立医院50%，省外公立医院45%；进口药品按以上标准下浮20%；不设起付线，封顶线每人每年2万元。需购买目录外药品的慢性病患者应先到各县（市）新农合经办机构报备审批，经同意后方可纳入救助范围。购买目录外药品一次处方量应在15日用量内或最小包装剂量。

    （四）救助程序。

1．在州内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及县级以上公立医院就诊发生的医疗费用，由医疗机构现场减免，实行“一站式”即时结算。

2．在异地等不能实行现场直补的，提供新农合补偿规定所需材料（户口本、农合卡、住院病历原件、门诊或住院发票原件、住院费用清单、各类补偿救助证明、处方等），到县（市）新农合经办机构申报救助。

（五）资金保障。

各县（市）人民政府建立建档立卡农村贫困人口慢性病救助基金，主要用于“三重医疗保障”救助后政策范围内医疗费用兜底和目录外药品的救助。州、县两级财政分别按基金总额的2：8比例配套。基金基数由各县（市）新农合经办机构根据上年度发生数进行测算统一上报州农合办汇总确定，并列入州、县两级财政预算，基金由各县（市）新农合经办机构统筹管理使用。

三、工作要求

（一）加强组织领导。各县（市）、各有关部门要充分认识开展提高建档立卡农村贫困人口慢性病医疗救助保障水平的重要意义，将此项工作作为推动精准扶贫、精准脱贫重要民生工作来抓，主要负责人亲自安排部署，分管负责人具体抓落实，层层落实工作责任，确保工作有序推进。

（二）明确工作职责。财政部门要按照救助保障政策足额预算救助保障资金并及时拨付到位；卫生计生部门要加强新农合基金及慢性病救助基金使用管理，加强医疗服务能力建设，为慢性病患者提供优质的医疗服务；扶贫与民政部门共同负责精准扶贫建档立卡贫困人口对象的认定工作，加强动态管理，及时更新对象信息；民政部门要配合卫生计生部门做好医疗救助“一站式”服务工作；审计、财政等部门要加强对救助保障资金运行的跟踪监管，确保救助保障资金安全有效运行；各县（市）新农合经办机构统一对建档立卡农村贫困人口慢性病基金进行审核支付管理，开设慢性病医疗救助基金支出专户，建立慢性病病种审批机制。

（三）强化督促检查。州医疗救助精准扶贫工作领导小组办公室（州卫生计生委）要定期跟踪督导各县（市）及有关部门工作动态，认真总结推广先进经验和工作方法,各县（市）及有关部门要定期开展工作督查，确保慢性病医疗救助政策得到有效落实。

（四）加大宣传力度。各县（市）、各相关部门要加大宣传力度，充分利用广播、电视、网络、宣传册、宣传栏等媒介开展多形式宣传，营造良好氛围，争取得到社会广泛认可和群众支持。

    四、实施时间

本方案自2017年1月1日起实施。

 

 

州卫计发〔2016〕21号

 

关于印发«黔东南州新型农村合作医疗统筹补偿实施方案( 2016年版试行)»的通知

 

各县(市)卫生和计划生育局,州级新农合定点医疗机构: 根据省卫生计生委«关于印发2o16年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导方案的通知»(黔卫计发〔2o16〕6号)文件精神,结合我州2o15年新型农村合作医疗(以下简称新农合)基金运行实际情况, 为进一步提高基金使用效率, 本着兼顾参合人员受益和基金安全,体现政策達续性和适应性相结合的原则, 统筹考虑政策的统一性,我委在2o15年黔东南州新农合统筹补偿方案的基础上,制定了«黔东南州新型农村合作医疗统筹补偿实施方案(2o16年版试行)»,现印发给你们,请认真贯彻执。

 

黔东南州卫生和计划生育委员会

 

黔东南州新型农村合作医疗统筹补偿实施方案(20l6年版试行 )

为规范新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,不断提高新农合基金的统筹层次和使用效率, 切实保障参加新农合人员(以下简称参合人员)的受益水平,根据省卫生计生委«关于印发2o16年度新型农村合作医疗补偿指导方案的通知»(黔卫计发〔2016〕6号)文件精神,结合我州实际,特制定本实施方案。                                                .

-、基本原则

(-)坚持提高住院保障水平和扩大门诊受益面并重的原则, 着力引导参合人员一般常见病首先在门诊就诊, 确需住院的, 首选当地基层定点医疗机构住院。

(二)充分体现互助共济的原则,对必须到省、州(市) 级医疗机构诊治的疑难重病,进一步提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。

(三)统筹基金坚持“以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余”的原则。

二、适用范国

凡符合条件并已参加我州新农合的农村居民或因土地被征拔后的农转非居民、 城镇化建设:迁入城镇的居民及长期在我州居住的外地农村居民, 按照本方案享受医药费用补偿。

三、就医规定

参合人员在定点医疗机构就医必须按照规定的诊疗范围才能享受新农合基金的补偿 。

(-)参合人员就诊时,必须凭本家庭有效«新农合诊疗证(卡)»(简称«合医证(卡)»)和本人有效身份证件到定点机构就诊才能享受新农合政策补偿 。

(二)参合人员在全州范围内新农合定点医疗机构住院实行一证(卡)通,到县(市)级(不合县(市)级)以上医疗机构和州外省外非直补医疗机构(以下简称为异地医疗机构)住院按照转诊转院及备案管理有关规定执行; 普通门诊仅限在基金统筹县(市) 辖区范围的县(市)级及以下定点医疗机构, 门诊慢性病、特种病和重大疾病按相关申报程序予以审批,发生与该疾病相关的门诊医药费用才能享受补偿。

(三)本州基金统筹县(市)与其邻县(市)接壤的参合人员,可就近选择县(市)级及以下的医疗机构住院诊疗,且五天内必须报所属基金统筹县(市)备案,发生的医疗费用按照本州同级定点医疗机构住院补偿政策标准执行。

(四)本州范围内州、县(市)两级定点的医疗机构执行标准

1.州级定点的医疗机构: 三级医疗机构执行州级定点医疗机构补偿政策标准;二级及以下医疗机构不在基金统筹县(市)执行州级定点医疗机构补偿政策标准,在基金统筹县(市)执行县(市)级定点医疗机构补偿政策标准。全州统一执行现场即时结报。

2.县(市)级定点的医疗机构:政府举办的定点医疗机构执行同级医疗机构补偿政策标准; 社会资本举办的定点医疗机构在基金统筹县(市)执行县(市)级定点医疗机构补偿政策标准,不在基金统筹县(市)需签订现场直补服务协议执行县(市)级定点医疗机构补偿政策标准,未签订现场直补服务协议执行州级非转诊补偿政策标准。全州范围内县 .(市)级定点医疗机构签-i;j现场直补服务协议的,执行现场即时结报;未签订现场直补服务协议的, 由参合患者全额垫付医疗费用后回基金统筹县(市)按照有关政策予以补偿。

3.不属于州、县(市)两级定点的医疗机构一律不予补偿。

(五)建立转诊转院审批及异地就医备案管理登记制度。参合人员到县(市)级以上或异地医疗机构就医,需办理转诊转院审批或异地就医备案登记, 按照转诊转院或异地就医备案医疗机构补偿政策执行, 异地就医备案医疗机构仅限于政府举办的医疗机构。

(六)各县(市)应建立完善慢性病、特种病和重大疾病门诊审批制度,严格病种申报程序,实行慢性病、特种病和重大疾病待遇资格年度审验,并约定其救治医疗机构、治疗内容及救治药物等;慢性病、特种病或重大疾病参合患者未按照有关

规定办理门诊申报的,一律不享受慢性病、特种病和重大疾病门诊补偿待遇。                                  

 (七)跨年度住院补偿。对達续参合人员,住院医疗费用按照出院年度补偿政策标准执行;对新参合人员,未参合年度发生的医疗费用, 一律按自费或保外费用处理,对参合年度发生的医疗费用按照补偿政策予以补偿 。

(八)异地医疗机构就医参合人员需提供的报账材料: 住院病历复印件、 住院发票原件(或发票复印件加盖发票原件保存单位公章)、疾病证明书、费用清单、合医证(卡)、本人有效身份证件复印件、代办人有效身份证件复印件、本人或本家庭银行存折(卡)复印件等相关材料。

(九)州内直补医疗机构需提供的报账材料:州级定点医疗机构:住院发票原件、补偿结算单、当月住院患者明细表、住院申报资金汇总表、 参合人员有效身份证件复印件、 精准扶贫对象有效证件和意外伤害调查证明材料等;县(市)级及以下定点医疗机构由各县市按照财务管理规定自行制定。

四、补偿模式及基金分配

(-)补偿模式。实行“门诊统筹+住院统筹+大病统筹”的补偿模式 。

(=)基金分配。2013年以前设立的家庭账户可继续使用, 家庭成员共同使用, 也可用于冲抵参合人员住院自付费用, 直至用完为止。基金分配为风险基金和统筹基金。        

1.风险基金。严格按照省财政厅、省卫生厅«关于建立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知» ( 黔财社〔2oo5〕43号)进行提取,并按有关规定管理和使用。

2.统筹基金。是指筹资总额扣除风险基金后剩余的部分为统筹基金,包括住院统筹、门诊统筹和大病统筹三个部分。

五、医药费用补偿

(-)门诊补偿

对仍有家庭账户基金的, 参合人员在门诊就诊时先使用完本家庭账户基金后才能进入门诊统筹补偿 。

1.补偿比例

(1)县(市)级定点医疗机构5o%,乡(镇)和村级定点医疗机构7 0%。

( 2 )特殊人辞补偿。 对精准扶贫建本当立卡贫困人口中的大病患者、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、享受优恤补助的优抚对象、农村计生“两户”家庭成员及失独·家庭成员(独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女、独生子女死亡户)、二十世纪六十年代初精减退职老职工、文滋病病人和文滋病机会性感染者、家庭经济困难的精神障碍患者和肇事肇祸精神障碍患者、低收入家庭中的重病患者和重度残疾人及7o 岁以上老年人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的息者、县级以上人民政府规定的其它特殊困难人群等11类参合人群(以下简称精准扶贫参合人员)门诊补偿比例在同级定点医疗机构基础上提高5%。

3.封顶线:每人每年封顶线600元。

4.实行一般诊疗费包干的统筹县(市) ,乡(镇)、村两级定点医疗机构对参合农民进行门诊统筹补偿时, 先执行一般诊疗费补偿政策, 余下的药品和医技检查等相关费用再按本级定点医疗机构门诊统筹比例予以补偿 。

(=)住院补偿

1.起付线设置

(1)乡(镇)级定点医疗机构50元,县(市)级定点医疗机构200元,州级定点医疗机构400元,  (2)省级定点医疗机构:转诊: I类定点医疗机构1000元、n类定点医疗机构1500元, 全年累计起付线达1500元后不再另行计算起付线。非转诊:  I类定点医疗机构15oo元、 n类定点医疗机构2000元。

(3)异地医疗机构:转诊、备案100o元,非转诊、非备案1500元。

(4)精准扶贫参合人员在本州范围内县(市)、乡(镇) 两级医疗机构或经转诊、 备案至州级以上医疗机构住院不设起付线

(5)除经转诊在省级定点医疗机构住院的参合患者外,每次住院均计算一次起付线 。

2.补偿比例设置

(1)乡(镇)级定点医疗机构9o%;

(2)县(市)级定点医疗机构80%;                      

( 3)州级定点医疗机构转诊65%, 非转诊30%;

(4)省级定点医疗机构:转诊:  I类、 n类定点医疗机构医疗费用≤8000元的部分补偿55%、 医疗费用>8000元的部分65%;非转诊:  I类、 n类定点医疗机构30%;

(5)异地医疗机构;转诊、备案55%,非转诊、非备案30%;

(6)精准扶贫参合人员在本州范围内县(市)、乡(镇) 两级医疗机构或经转诊、 备案至州级以上医疗机构住院的, 住院补偿比例在同级定点医疗机构基础上提高5%。             3.封顶线设置

每人每年最高封顶线2 0万元 。

4.住院分娩补偿

孕产妇住院分娩由农村孕产妇住院分娩项日和新农合捆绑补偿, 实行单病种费用包干定额补偿, 农村孕产妇住院分娩项

目补助40o元,新农合补偿标准如下。

(1)平产(助产) :县(市)级定点医疗机构1800元,新农合补偿1200元;乡(镇)级定点医疗机构1500元,新农合补偿1100元。

(2)剖官产:县(市)级定点医疗机构3000元,新农合补偿2400元;乡(镇)定点医疗机构2500元,新农合补偿2100元。

 (3)二次剖官产:县(市)级定点医疗机构3500元,新农合补偿2900元;乡(镇)定点医疗机构2800元,新农合补偿2400 元。

( 4 )州级定点医疗机构或异地医疗机构住院分規的按照县(市)级定点医疗机构定额补偿标准予以补偿。        ·

( 5 )参合人员住院分境发生医疗费用小于定额补偿费用标准的按照实际发生费用予以补偿。

( 6 )参合人员在省级定点医疗机构住院分娩的,执行省级定点医疗机构补偿政策。                                 

 ( 7 )双胞月台或多胞胎按照«贵州省医疗服务价格管理办法» (静价费〔2003〕127号)文件规定标准,双胞胎增加160元, 多胞胎增加310元,纳入新农合全额补偿。

( 8 )住院分娩因发生严重并发症的,按照就诊医疗机构补偿政策予以补偿 。

(三)重大疾病保障

1.农村jL童先心病、儿童急性白血病、乳腺癌、官颈癌、终末期肾病、 重性精神病、 而、i多药性月市结核病、 文、滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇月咢裂、月市癌、食道癌、胃癌、 I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童来丙西同尿症和尿道下裂等24种重大疾病在省规定的临床路径范围内的费用按省级重大疾病政策标准执行;不在省规定的临床范围内的、因合并其它并发症在我省、州和县(市)定点医疗机构住院诊疗或由省级重大疾病定点医疗机构转出住院诊疗的, 不设起付线和封顶线,补偿8o%;在非省级重大疾病定点医疗机构、未与统筹县(市)签订服务协议或备案的定点医疗机构住院诊疗一律按非转诊转院有关政策标准执行。

2.终末期肾-病患者透析、 滤过、灌流(组合性人工肾)费用按照省规定限价费用标准执行,补偿比例90%。

( 1 )血液透析每次480元进行结算。主要包括一次性透析器1套(包括透析器1只、动静脉管路1套、 穿刺针2 颖 )、12500 单位的肝素钠3支、消费耗材和血液透析操作、5ML注射器4 支、20ML注射器4支、输液器1个、500ML盐水6瓶、透析监测等项目。

( 2 )血液透析、滤过每次按1ooo元以内实际发生费用进行结算。主要包括:在血液透析项目的基础上增加补液管。

( 3)血液灌流(组合性人工肾)每次按1900元以内实际发生费用进行结算。主要包括:在血液透析项目的基础上增加一次性灌流器和连接管1个。

(四)补偿的其他情况

1.出生时错过当年缴费时限未能参合的新生儿,当年发生的住院医疗费用随父母其中一人合并计算补偿, 且按第一次与父或母计算补偿方式为准,当年不得随意更改计算方式。报销时提供新生儿医学出生证明、本家庭户口簿和患儿父(母)身份证件、  «合医证(卡) » 。新生儿不统计为当年参合入数,.不另缴纳参合资金, 各级财政不追加补助资金。

2.计划生育手术后引起并发症及后遗症且不属于国家免费项目的纳入新农合补偿范围 。

3.意外伤害住院补偿

( 1 )无人承担责任的外伤性疾病,须提供有关调查证明才能进行补偿。意外伤害调查按州卫计委«关于印发静东南州新农合大病保险工作流程的通知»(州卫计发〔2016〕6号)和«关于进一步规范 静东南州新农合大病保险工作流程的通知»(州卫计办发〔2016〕14号).文件规定执行;省级新农合定点医疗机构意外伤害病例发生的医疗费用由参合人员全部结算, 回统筹县(市)按照意外伤害流程给子办理。

( 2 )因见义勇为或执行救文救援等公益任务而负伤住院, 按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县·(市)级或县(市)以上政府相关部门出具的情节证据。

4.二次补偿。为充分利用新农合基金,保证参合人员最大程度受益,对当年统筹基金结余(含风险基金)超过15%,历年统筹基金累计结余超过25%的县(市) ,可根据结余情况开展二次补偿 。

5.慢性病、特种病门诊补偿

(1)将高血压( n、 uI期)、糖尿病、心脏病并发心功能不全、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中、重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、思性肿瘤放化疗(重大疾病除外)、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、系统性红班狼疮、歳病、精神病、活动性结核病、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性月市气月中、慢性:y贵疡性结肠炎、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、器官移植抗排治疗等疾病门诊发生医疗费用按同级医院住院补偿比例予以补偿, 不设起付线,封顶线合并计算到住院封顶线。

(2)农村儿童先心病、儿童急性白血病、乳腺癌、官颈癌、终末期肾病、 重性精神病、 而、i多药性月市结核病、 文、滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇月咢裂、月市癌、食道癌、胃癌、 I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结月为癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童本丙西同尿症和尿道下裂等24种重大疾病门诊发生医疗费用不设起付线、封顶线,补偿80%。

6.中医诊疗项日在同级定点医疗机构补偿比例基础上提高7%。

7.属于«贵州省医疗服务项目»以外的理疗及中医、民族医特殊诊疗项目, 由各县市统一上报州卫生计生主管部门组织专家评审, 经专家评审同意后才能纳入新农合补偿范围 。

8.将单孔局麻腹腔镜双板电凝输卵管绝育手术费纳入新农合补偿范围,每例定额补助600元。

9.特珠材料补偿: 按照州卫计委«关于调整黔东南州新农合特殊医用材料使用及费用支付政策的通知»(州卫计发〔2016〕 12-20号)文件标准执行。                            

10.根据贵州省卫生计生委«关于印发2016年度新型农村合作医疗补偿指导方案的通知»(黔卫计发〔2016〕6号)文件精神,假肢、助听器最高补助额控制:每具大照假肢170o元、每具小腿假肢800元以内,助听器仅限于7周岁以下听力障石导儿童配备,每只控制在3500元以内。

11.根据«贵州省妇幼卫生服务收费项目包的通知»( 黔卫办发〔2008〕 135号)文件精神,继续将新生儿疾病筛查费用纳入新农合定额补偿,定额标准按照省级医院 54元/例、市(州、地)级53.5元/例,县级53元/例。省实施新生儿疾病筛查项目的县(市),先用项目经费支付,不足部分再由新农合基金子以补助 。

12.院外检查:患者在州内定点医疗机构住院,住院期问因缺乏相应检查设备需到院外检查的, 所发生的检查费用纳入当次住院进行补偿。                                     

13.参合人员享受其它慈善项日基金救助的医疗费用,补偿总费用不得超过当次住院发生的医疗总费用 。

六、 不子支付费用的诊疗项目

(-)非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费-用

1.因交通肇事、方承担的医疗费用 。

2.因司法鉴定、

医疗事故、职业病、工伤、车祸等由第三 劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、自残、自杀、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用。

3.在国外、 港澳台等地区所发生的一切医疗费用 。

4.不予报销病种:计划生育手术(非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术)、不育不孕症、性功能障碍、性病等治疗的医疗费用。

(=)药品类型

1.零售药店外购药品、非急救使用血液制品及用血互助金。

2.使用«贵州省新农合药品目录»规定外的药品(申请特殊用药除外)。-      (三)诊疗项目                                

使用超过«贵州省新农合服务保内项日目录»规定的项目, 定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用; 由政府另行安排资金的公共卫生服务项目 。

1.服务项目类

(1)挂号费、家庭病床费、就(转)诊交通费、救护车费、取暖(降温)费、电视、电话、空调、电炉(微波炉)、电冰箱、食品保溫箱费和损坏公物赔偿以及水、电、煤气等医疗服务设施费。                                                          

 (2)陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗珠费等。                                                     

(3)门诊煎药费、中药加工费、报刊杂志费、膳食费。

( 4 )自请特别护理费、优质优先、其它特需医疗服务项目、出诊费、检查加急费、上门服务费、生活服务费、陪护费、医疗废物处置费、点名手术附加费等。

(5)病历工本费、疾病证明书费、诊断建议书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。

2.非必须检查及非疾病治疗项日类

( 1 )新型昂贵的非必需特殊检查项日 。

(2)各种美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等诊疗项日。如单眼皮改双眼皮、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、“0”形腿、“X”形月退、洁牙、镇牙、种植牙、牙列不整矫治、牙缺损、色班牙、烤瓷牙、假牙、正领、隆鼻、鼻時形娇正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、月言肪抽吸、变性、雀班、粉刺、疣、痤疮、祛班、 疤痕、色素沉者、脱发(合班禿)、白发、脱痣、 穿耳、鞍鼻、月夜臭、减肥、增月半、增高、健美、戒烟、包皮过长、包茎、副乳、多指時形切除术、 按摩美容等诊疗项日 。

(2)糖尿病决策支持系统、睡日民呼吸监测系统、人体信息诊断、 电脑选择最佳妊娠期、 月台儿发育检查等诊疗项目 。

(3)各种预防、保健性的诊疗(除住院分娩)等项日,如各种有偿疫苗(狂大疫苗除外)、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

(4)各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、伤残鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导和国家规定纳入新农合支付的诊疗项目外的其它康复项日等。

3.医用材料类

(1)眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器(另有规定的除外)、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、'胃托、阴囊托、子官托、拐杖、轮椅(残疾车)、時形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压月永带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

( 2 )各种家用检查检测1又(器)、治疗仪(器)、理疗1又(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

( 3 ) 省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

( 4 ) 人工器官和体内材料超过新农合限价规定以上部分费用。

4.治疗项目类

( 1 )各类器官或组织移植的器官源或组织源以及获取器官源、组织源的费用等。                                          

(2)除肝脏、心脏瓣膜、肾-脏、角月莫、皮肤、血管、骨、造血干细胞(骨髓、 月齐血)移植外的其他器官或组织移植。

(3)各种微波治疗、射频治疗、红外线治疗、·可见光治疗、紫外线治疗、激光疗法、磁疗、电诊断、直流电治疗、中(低)频脉冲电治疗、共鸣火花治疗、超短波治疗、射频电疗、静电治疗、空气负离子治疗、超声波治疗、电子生物反馈疗法、水疗、錯疗、泥疗、气压治疗、冷疗、电按摩、场效应治疗、 氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床、镇痛系等)、深部热疗(月中瘤治疗除外)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目 。

(5)气功疗法、音乐疗法、催目民疗法、磁疗法、水吧疗法、氧t'巴疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人、癔病除外)、食疗法、保健性营养疗法等辅助诊疗项目。

( 6 )近视眼矫形术。

(7)各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

5.其他

尸体存放费、冷藏尸体费、各种科研、临床实验性诊疗项目。

(四)临床用血管理

非急救抢救使用血液制品及用血互助金。

七、附则                                                

  (-)原黔东南州卫计发〔2015〕22号文件同时废止。

(二)本方案由州卫生计生委负责解释。

(三)本方案自4月1日起执行。             .

 

抄送:省卫生计生委办公室、省农合办,州政府办,州新农合协

调领导小组成员单位,各县(市)人民政府、合医局(中

心), 州级新农合定点医疗机构。

 

黔东南州卫生计生委办公

2016年3月30日印发